Jetrnocelični rak: Razlika med redakcijama

'''Jetrnocelični rak''' ali '''rak jetrnih celic''' ali '''hepatocelularni karcinom''' (HCC) je primarni rak jeter.<ref name=":3">{{Navedi knjigo|title=WHO Classification of Tumors of the Digestive System|author=Bosman FT|author2= Carniero F|author3= Hruban RH|author4= Thiese ND|publisher=International Agency for Research on Cancer|year=2010|isbn=|location=Lyon|page=205-216|cobiss=}}</ref> Pojavi se predvsem pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo in [[Ciroza jeter|cirozo]]. Širi se z okolnim vraščanjem, znotrajjetrno po portalnih venah in z [[Zasevek|oddaljenimi zasevki]].<ref name=":0">{{Navedi revijo|url=http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview|title=Hepatocellular Carcinoma: Background, Anatomy, Pathophysiology|date=2017-05-03}}</ref> Tipično je ugotovljen pozno, medianosrednje preživetje po postavitvi diagnoze je 6–20 mesecev. ČepravTemelj zdravljenja je temeljradikalna terapijejetrna operacija, vendar večina pacientov zanjo ni primerna zaradi obsega tumorja ali stopnje jetrne okvare.<ref name=":1">{{Navedi splet|url=http://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-approaches-for-hepatocellular-carcinoma|title=Overview of treatment approaches for hepatocellular carcinoma|accessdate=2017-05-10|website=www.uptodate.com}}</ref>

Breme HCC se bo v naslednjih letih povečevalo. Vrh incidence HCC, povezanega s hepatitisom C, se še ni zgodil, predviden je za leto 2020. NaraščaPogostejša tudije problemtudi cirozeciroza, ki nastane zaradi [[Nealkoholna maščobna jetrna bolezen|NAFLD]] (nealkoholna maščobna jetrna bolezen) in nealkoholnega steatohepatitisa. Slednji se tipično razvije v prisotnosti [[Metabolni sindrom|metabolnega sindroma]], ki zajema [[debelost]], [[Visok krvni tlak|arterijsko hipertenzijo]], [[Sladkorna bolezen tipa 2|sladkorno bolezen tipa 2]] in [[Dislipidemija|motnje v presnovi maščob]].<ref name=":0" />

[[Resekcija jeter|OperativnaJetrna odstranitev dela jeteroperacija]] je ena od možnosti ozdravitve za določene bolnike, čeprav večinoma le začasno. Mnogo bolnikov ni kandidatov za operacijo zaradi napredovale faze svoje bolezni ob postavitvi diagnoze ali stopnje jetrne okvare. Idealno bi bilo, če bi jih zdravili s [[Presaditev jeter|presaditvijo]] jeter., Globalnovendar imaje dostopna samo majhenmajhnemu deleždeležu bolnikov dostop do presaditve. Celo v razvitem svetu je pomanjkanje organov glavni omejitveni dejavnik. Pri teh bolnikih lahko lokalne [[Ablacija (medicina)|ablacijske]] tehnike (radiofrekvenčna ablacija (RFA), transarterijska kemoembolizacija (TACE)) in novi [[Kemoterapija|kemoterapevtiki]] podaljšajo življenje in omogočijo [[Paliacija|paliacijo]].<ref name=":0" />

HCC je danes navadno odkrit zaradi rutinskega presejanja bolnikov s kronično jetrno boleznijo.<ref name=":0" /><ref name=":2">{{Navedi knjigo|title=Kirurgija|last1=Gadžijev|first1= E|last2= Potrč|first2= S|last3= Stanisavljevič|first3= D.|publisher=|year=2014|isbn=|editor-last=Smrkolj V|location=Celje|page=953-967.|chapter=Jetra|cobiss=}}</ref> Simptomatski tumor lahko bolniki otipajo, povzroča občutek pritiska v zgornjem delu trebuha ali neznačilne težave, ki izvirajo iz trebuha. Tumor je lahko dobro omejena lezija ali pa raste difuznorazpršeno, zato ga je v slikovni diagnostiki težko razločiti od okolnega cirotičnega jetrnega tkiva ali regeneracijskihobnovitvenih nodulovvozličev. Kadar se tumor počirazpoči, krvavitev pogosto vodi v [[Šok|šokovno stanje]].<ref name=":2" />

Učinek mase tumorja lahko vodi do zapore odtoka [[Žolč|žolča]] ali vpliva na jetrno žilje.<ref name=":2" /> Brez agresivneradikalne operacije, ablacije ali presaditve vodi v jetrno odpoved in smrt.<ref name=":0" />

[[Ultrazvok]] (UZ) ima kot presejalna metoda 60-% senzitivnostobčutljivost in 97-% specifičnost v populaciji bolnikov s cirozo in je stroškovno učinkovit. Najdbe lahko potrdijo nadaljnje slikovne preiskave in potencialna [[biopsija]].<ref name=":0" />

Na [[Računalniška tomografija|CT]]-ju daje HCC daje videz fokalnega nodulavozliča z zgodnjo okrepitvijo v arterijski fazi in s hitrim izplavljanjem kontrasta v portalni venski fazi trifaznega kontrastnega slikanja. [[Slikanje z magnetno resonanco|MRI]] prikaže visok signal na T2.<ref name=":0" />

Za bolnike s cirozo trenutna priporočila vključujejo tridimenzionalno slikanje vsakih 6–12 mesecev in meritev AFP. ZZaradi aktivnim presejanjempresejanja bolnikov z visokim tveganjem dosega delež resektabilnihz HCCoperacijo dosegaozdravljivih HCC 30–50 %, kar je skoraj dvakratnik nepresejane populacije.<ref name=":0" />

Ker je meritev serumskega AFP poceni in preprosta, se zdi to privlačna možnost presejanja. Na žalostŽal je občutljivost metode samo 40–64-% senzitiven%, saj veliko tumorjevmnogi splohtumorji ne proizvajaproizvajajo AFP ali paga samo v zelo napredovali fazi. AFP je lahko tudi napačno interpretiran.<ref name=":0" />

AFP proizvajajo tumorji ali regenerirajočeobnavljajoče se jetrne celice. AFPPogosto je pogosto povišan pri kroničnem aktivnem hepatitisu C (vrednosti 165–247 IU/mL niso nenavadne), vendar nihajoniha in ne naraščajonarašča progresivnostalno. AFPPovišan je lahko povišan tudi zaradi drugih stanj, npr. po operaciji jeter (prehodno, dokler regeneracijaobnovitev ni končana), v okrevanju po toksični poškodbi, ali v [[Serokonverzija|serokonverziji]] pri hepatitisu B (tipično povzroči prehodno poslabšanje [[Vnetje|vnetja]]).<ref name=":0" />

Ko je povišanVrednosti, so vrednosti AFP 75–9-% specifične, in vrednosti večje od 330 IU/mL so diagnostične za HCC v pravem kliničnem kontekstu, vključno s slikovno diagnostiko.<ref name=":0" />

|HCC je verjeten ob vsaj 1 ali več solidnih lezijleziji v cirotičnih jetrih ali se raven hitro zvišuje

* Pogosto: regeneracija/vnetjeob obnavljanju ali vnetju (običajno pri bolnikih s povišanimi transaminazami in hepatitisom C),

* Obob prisotnosti jetrne lezije in normalnih transaminazah je sumljivo za HCC.

* Podaljšan [[protrombinski čas]] ali povišan [[INR]] kažeta na hudo okvaro jetrne funkcije, zaradi katere operacija ni možna.

Čeprav je [[ultrazvok]] (UZ) dobra metoda za presejanje, ne daje dovolj anatomskih detajlovpodrobnosti za planiranjenačrtovanje operacije ali ablacije. UZObčutljivost jepreiskave znaša 60-% senzitiven%, saj ne zazna majhnih lezij.<ref name=":0" />

UZ identifikacija HCC je lahko zahtevna v prisotnosti regenerativnihobnovitvenih nodulovvozličev v cirotičnih jetrih. Na splošno se HCC pojavlja kot okrogla ali ovalna masa, z dobro vidnimi in gladkimi mejami. Lezije imajo različen razpon [[Ehogenost|ehogenosti]], od hipoehogenih so hiperehogenih, odvisno od okolnega parenhima in stopnje [[Steatoza|steatoze]]. Meja med HCC in jetri lahko postane nerazpoznavna. Raba Dopplerske analize je lahko v pomoč, saj ima HCC arterijsko oskrbo in [[Neovaskularizacija|neovaskularizacijo]].<ref name=":0" />

''[[Računalniška tomografija|CT]]'' trebuha v ''treh fazah'' (nativna, arterijska in venska faza) je zelo točen v diagnostiki in karakterizaciji HCC, vendar podobno kot UZ, ne prikaže manjših lezij. Njegova senzitivnostobčutljivost je 68 % in specifičnost 93 %. Pomanjkljivosti so visoka cena, izpostavljenost sevanju in potreba po jodovem kontrastnem sredstvu.<ref name=":0" />

RegenerativniObnovitveni nodulivozliči so [[Atenuacija|izoatenuirajoči]] ali hipoatenuirajoči glede na preostali parenhim. Druge značilnosti, ki podpirajo to diagnozo, vključujejo vizualizacijoprikaz tumorske ovojnice, prikaz notranjega mozaika, ki izhaja iz različne atenuacije tumorja, in vraščanjemvraščanje v veje portalne vene.<ref name=":0" /> Bolje so vidne na velikih lezijah; manjše se na CT-ju pogosto spregleda.<ref name=":0" />

[[Slikanje z magnetno resonanco|Slikanje s magnetno resonanco]] je odlična metoda za karakterizacijo HCC brez sevanja. SenzitivnostObčutljivost je 81 % in specifičnost 85 %.<ref name=":0" />

HCC kaže raznolike lastnosti, odvisne od arhitekture tumorja, stopnje ter količine intramuralne maščobe in glikogena. Lezije so od izointenzivnih do hiperintenzivnih na T1. Slike T2 variirajo od izo- do -hiperintenzivnih. Dobro diferencirani tumorji so bolj pogosto hiperintenzivni na T1 in izointenzivni na T2. Srednje in slabo diferencirani tumorji so hiperintenzivni na T2 in izointenzivni na T1. Kljub značilnosti prihaja do prekrivanja med tumorjem in regenerativnimiobnovitvenimi nodulivozliči.<ref name=":0" />

Večina HCC so nodularnevozličaste lezije. Makroskopske značilnosti se razlikujejo glede na velikost tumorja ali prisotnost oz. odsotnost ciroze. Kadar je prisotna ciroza, ima HCC pogosto fibrozno psevdokapsulo. V jetrih brez ciroze je večinoma nekapsuliran. HCC je mehkejši kot jetra in je lahko uni- ali multifokalen.<ref name=":3" />

''Multifokalnost'' je določena kot tumorski nodulivozliči, ki jih jasno razločuje neneoplastično jetrno tkivo. Multifokalni tumorji pomenijo več tumorjev, ki se pojavijo sočasno (multicentrični HCC) ali znotrajjetrni zasevki iz primarnega tumorja.<ref name=":3" />

''Unifokalni'' tumorji lahko rastejo kot posamezni nodulivozliči ali kot skupki približanih in neprekinjenih individualnih nodulovvozličev.<ref name=":3" />

* Termin »masivni« HCC opisuje tumor, ki raste kot velika, dominantna masa, z ali brez majhnih satelitskih nodulovvozličev.

* »Difuznidifuzni« ali »cirotomimetični« HCC je redek vzorec rasti HCC-ja, pri katerem so mnogi majhni tumorski nodulivozliči razporejeni čez celotna jetra v difuznemrazpršenem vzorcu, ki je zelo podoben regenerativnimobnovitvenim nodulomvozličem jetrne ciroze.<ref name=":3" />

* DifuznaRazpršena maščobna sprememba je najpogostejša v majhnih tumorjih v zgodnjem stadiju (< 2 cm premera). Njena pogostost se zmanjšuje z večanjem premera tumorja in je neobičajna v napredovalih tumorjih. Metabolične motnje, povezane s [[Karcinogeneza|karcinogenezo]] HCC-ja in nezadostna krvna oskrba v zgodnjih neoplastičnih stadijih so bile predlagane kot možna mehanizma maščobne spremembe v manjših tumorjih.<ref name=":3" />

HCC se lahko histološko razlikuje znotraj enega nodulavozliča. V pojmu histološke stopnje je večina primarnih rakastih nodulovvozličev, katerih premer je manjši od 1 cm, enotno dobro diferenciranih. 40 % nodulovvozličev s premerom od 1 do 3 cm je sestavljenih iz različnih tipov neoplastičnega tkiva z različnimi histološkimi stopnjami. Manj diferencirana tkiva so vedno locirana znotraj, obkrožena z dobro diferenciranimi tumorji. Slabo diferencirana tkiva prevladajo, ko se premer tumorja povečana nad 3 cm. Stromalne spremembe med progresom tumorja vključujejo povečano frekvenco neparnih arterij in kapilarizacijo sinusoidov. To je vzporedno s povečano arterijsko oskrbo na slikovni diagnostiki.<ref name=":3" />

* [[Milanski kriterij|Milanski oz. Mazzaferrijevi kriteriji]] za presaditev pri HCC (npr. posamičen tumor ≤ 5 cm ali do trije tumorji, vsi ≤ 3 cm) niso eksplicitno vključeni, čeprav so široko sprejeti. Glede na BCLC kriterij so kandidati za presaditev samo bolniki s tremi nodulivozliči ≤ 3 cm (takšni brez »povezanih bolezni«). Razpravlja se o razširitvi kriterijev za presaditev za HCC, o uporabnosti Milanskih kriterijev pa ni razprav.<ref name=":1" />

* Algoritem BCLC ne opredeli vrednosti operacije za določene podskupine bolnikov s HCC, ki bi imeli korist od tega pristopa, vključno z bolniki, ki so opredeljeni kot »zgodnji stadij« (s posameznimi tumorji > 2 cm ali multiplimi nodulivozliči) in »srednjim stadijem« (bolniki z večnodularnimivečvozličnimi tumorji, ampak dobrim [[Performance status|''performance'' statusom]]).

ČepravHCC je HCC radiosenzitivenradiosenzibilen tumor, vendar je v organu, ki je zelo radiosenzitivenradiosenzibilen. Jetra lahko prenesejo sevanje približno 20 [[Gray|Grayjev]] (Gyenota)|Gy]]. Novejše [[Stereotaksija|stereotaktične]] tehnike omogočijo obsevanje z do 100 Gy. [[Teleradioterapija]] in stereotaktična RT sta primerni za bolnike s trombozo portalne vene.<ref name=":1" />

Radioembolizacija je alternativen način obsevanja, ki vključuje [[Izotop|radioaktivne izotope]] (z jodom 131 označen lipiodol ali z [[Itrij|itrijem]] 90 označene steklene mikrosfere). Te sose v tumor dovede selektivno preko hepatične arterije.<ref name=":1" />