Tuberkuloza: Razlika med redakcijama

Ena tretjina svetovnega prebivalstva naj bi bila okužena z ''M. tuberculosis'',<ref name=WHO2012data>{{cite web|url=http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html|title=Tuberculosis Fact sheet N-104|publisher=[[World Health Organization]]|date=November 2010|accessdate=26 July 2011}}</ref> do novih okužb prihaja letno pri približno 1 % prebivalstva.<ref name=WHO2002>{{cite web|title=Tuberculosis|url=http://www.who.int/mediacentre/factsheets/who104/en/print.html|work=World Health Organization|year=2002}}</ref> Leta 2007 je ocena števila kroničnih aktivnih primerov po svetu znašala 13,7 milijonov.<ref name=WHO2009-Epidemiology>{{cite book |title=Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing |author=World Health Organization |year=2009 |isbn=978-92-4-156380-2 |chapter=Epidemiology|chapterurl=http://who.int/entity/tb/publications/global_report/2009/pdf/chapter1.pdf |accessdate=12 November 2009 |pages=6-33}}</ref> Leta 2010 so ocenjevali, da se je pojavilo 8,8 milijona novih primerov in 1,5 milijona z boleznijo povezanih smrti, večinoma v državah v razvoju.<ref name=WHO2011>{{cite web|title=The sixteenth global report on tuberculosis|author=World Health Organization|url=http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_executive_summary.pdf|year=2011}}</ref> Število obolelih, gledano absolutno, od leta 2006 dalje pada. Število novih primerov je po letu 2002 upadlo.<ref name=WHO2011/> Porazdelitev tuberkuloze po svetu ni enakomerna, približno 80 % prebivalstva v številnih azijskih in afriških državah je pozitivnega na tuberkulinski test, v ZDA pa je pozitivnih samo 5‒10 % prebivalcev.<ref name=Robbins/> V razvijajočem se svetu se z tuberkulozo zaradi zmanjšane odpornosti okuži vse več ljudi, predvsem zaradi visoke ravni okužbe s [[HIV]]-om in z njo povezanim razvojem [[AIDS|AIDS-a]].<ref name=Lancet11/>

 

[[Slika:Tuberculosis symptoms.svg|thumb|Glavni simptomi vrst in stopenj tuberkuloze,<ref>{{cite web|url=http://www.emedicinehealth.com/tuberculosis/page3_em.htm|title=Tuberculosis Symptoms|publisher=[[eMedicine]]Health|author=Schiffman G|date=15 January 2009}}</ref> s številnim prekrivanjem simptomov z drugimi različicami, pa tudi bolj (vendar ne v celoti) specifičnimi znaki za določene variante. Prisotnih je lahko hkrati več variant.]]

Tuberkuloza lahko okuži katerikoli del telesa, najpogosteje pa se pojavi v pljučih (po tem poznana kot pljučna tuberkuloza).<ref name=ID10/> Do ekstrapulmonarne – zunajpljučne – tuberkuloze pride v primeru, ko se tuberkuloza razvije zunaj pljuč, lahko pa zunajpljučna TBC tudi sobiva s pljučno obliko tuberkuloze.<ref name=ID10/>

Splošni znaki in simptomi so med drugim [[vročina]], [[mrzlica]], [[potenje]] ponoči, izguba teka, [[hujšanje]] in [[utrujenost]].<ref name=ID10/> Lahko tudi pride do vidnih sprememb na prstih in nohtih.<ref name=Pet2005/>

 

Če pride do okužbe s tuberkulozo, so običajno prizadeta pljuča (v približno 90 % primerov).<ref name=Lancet11/><ref>{{cite book|last=Behera|first=D.|title=Textbook of pulmonary medicine|year=2010|publisher=Jaypee Brothers Medical Pub.|location=New Delhi|isbn=978-81-8448-749-7|pages=457|url=http://books.google.ca/books?id=0TbJjd9eTp0C&pg=PA457|edition=2nd}}</ref> Simptomi so lahko bolečine v prsih in dolgotrajen kašelj z izpljunkom.<ref name=Lancet11/> Okoli 25 % prizadetih je lahko brez simptomov (asimptomatska okužba).<ref name=Lancet11/> Občasno lahko ljudje [[hemoptiza|izkašljujejo kri]] v majhnih količinah in, v zelo redkih primerih, lahko okužba razje [[pljučne arterije]], čemur sledi obsežna krvavitev ([[anevrizma Rasmussena]]). Tuberkuloza lahko postane kronična in povzroči obsežne brazgotine v zgornjih predelih pljuč. Tuberkuloza pogosteje prizadene zgornje kot spodnje predele pljuč.<ref name=ID10/> Razlog za to ni jasen.<ref name="Robbins" /> Lahko da gre za boljši pretok zraka<ref name="Robbins" /> ali pa slabše delovanje limfnega sistema v zgornjem delu pljuč.<ref name=ID10/>

 

V 15‒20 % aktivnih primerov se okužba razširi na organe zunaj pljuč, kar vodi do drugih različic tunerkuloze.<ref>{{cite book|last=Jindal|first=editor-in-chief SK|title=Textbook of pulmonary and critical care medicine|publisher=Jaypee Brothers Medical Publishers|location=New Delhi|isbn=978-93-5025-073-0|pages=549|url=http://books.google.ca/books?id=EvGTw3wn-zEC&pg=PA549|year=2011}}</ref> Znane so pod skupnim imenom »zunajpljučna tuberkuloza«.<ref name=Extra2005>{{cite journal|pmid=16300038|year=2005|author=Golden MP, Vikram HR|title=Extrapulmonary tuberculosis: an overview|volume=72|issue=9|pages=1761-8|journal=American Family Physician }}</ref> Do zunajpljučne tuberkuloze prihaja pogosteje pri ljudeh z okvarjenim [[imunski sistem|imunskim sistemom]] in pri otrocih. Pri osebah s HIV-om se to pripeti pri več kot 50 % primerov.<ref name=Extra2005/> Do zunajpljučne okužbe pogosto pride na [[poprsnica|poprsnici]] (tuberkulozni plevritis), [[osrednje živčevje|osrednjem živčevju]] (tuberkulozni [[meningitis]]), [[limfa|limfnem sistemu]] (skrofula vratu), [[sečila|sečilih]] (urogenitalna tuberkuloza) ter okostju in sklepih (Pottova bolezen hrbtenjače). Če se razširi v kosti, jo imenujejo »kostna tuberkuloza«,<ref>{{cite book|last=Kabra|first=[edited by] Vimlesh Seth, S.K.|title=Essentials of tuberculosis in children|year=2006|publisher=Jaypee Bros. Medical Publishers|location=New Delhi|isbn=978-81-8061-709-6|pages=249|url=http://books.google.ca/books?id=HkH0YbyBHDQC&pg=PA249|edition=3rd}}</ref> ena od oblik [[osteomielitis]]a.<ref name="Robbins" /> Včasih tuberkulozni ognojek (absces) predre skozi kožo, kar privede do tuberkuloznega ulkusa.<ref>{{cite book|title=Manual of Surgery|year=2008|publisher=Kaplan Publishing|isbn=9781427797995|pages=75}}</ref> Razjeda, ki izvira bližnjih okuženih bezgavk, je neboleča, širi se počasi in spominja na »podložko za vijak«.<ref>{{cite book|last=Burkitt|first=H. George|title=Essential Surgery: Problems, Diagnosis & Management 4th ed|year=2007|isbn=9780443103452|pages=34}}</ref> Hujša je [[miliarna tuberkuloza]] – »razsejana« oblika TBC, ki je zelo razširjena.<ref name=ID10/> Miliarna TBC predstavlja približno 10 % zunajpljučnih oblik bolezni.<ref name=Gho2008/>

 

{{Glavni|Mycobacterium tuberculosis}}

[[Slika: Mycobacterium tuberculosis.jpg|thumb|right|200px|Posnetek ''[[Mycobacterium tuberculosis]]'' z vrstičnim elektonskim mikroskopom]]

 

S pomočjo [[histologija|histoloških]] barvil je na izkašljanih vzorcih ([[izmeček]]) mogoče MTB dokazati z uporabo svetlobnega mikroskopa. Ker MTB ohranja nekatera barvila tudi po obdelavi s kislo raztopino, je razvrščen kot kislinsko hiter bacil (angl. ''acid-fast bacillus'' – AFB).<ref name=Robbins/><ref name="Madison_2001"/> Najpogosteje uporabljeni metodi barvanja s hitro kislino sta metoda po Ziehl‒Neelsenu, ki barva bacile AFB svetlo rdeče, da jasno izstopajo na modri podlagi,<ref name=Stain2000>{{cite book |author= |title=Medical Laboratory Science: Theory and Practice |publisher=Tata McGraw-Hill |location=New Delhi |year=2000 |pages=473 |isbn=0-07-463223-X |url=http://books.google.ca/books?id=lciNs3VQPLoC&pg=PA473}}</ref> in pa metoda z avraminom in rodaminom, ki omogoča opazovanje s [[Fluorescenčni mikroskop|fluorescenčno mikroskopijo]].<ref>{{cite book|last=Piot|first=editors, Richard D. Semba, Martin W. Bloem ; foreword by Peter|title=Nutrition and health in developing countries|year=2008|publisher=Humana Press|location=Totowa, NJ|isbn=978-1-934115-24-4|pages=291|url=http://books.google.ca/books?id=RhH6uSQy7a4C&pg=PA291|edition=2nd}}</ref>

Kompleks ''M. tuberculosis'' vsebuje še štiri druge mikobakterije, ki povzročajo TBC: ''[[Mycobacterium bovis|M. bovis]]'', ''[[Mycobacterium africanum|M. africanum]]'', ''[[Mycobacterium Canetti|M. Canetti]]'' in ''[[Mycobacterium microti|M. microti]]''.<ref>{{cite journal |author=van Soolingen D |title=A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa |journal=International Journal of Systematic Bacteriology |volume=47 |issue=4 |pages=1236-45 |year=1997 |pmid=9336935 |doi=10.1099/00207713-47-4-1236 |author-separator=, |display-authors=1 |last2=Hoogenboezem |first2=T. |last3=De Haas |first3=P. E. W. |last4=Hermans |first4=P. W. M. |last5=Koedam |first5=M. A. |last6=Teppema |first6=K. S. |last7=Brennan |first7=P. J. |last8=Besra |first8=G. S. |last9=Portaels |first9=F. |first10=J. |first11=L. M. |first12=J. D. A.}}</ref> ''M. africanum'' sicer ni široko razširjena, v nekaterih predelih Afrike pa pomeni pomemben vzrok za TBC.<ref>{{cite journal |author=Niemann S |title=Mycobacterium africanum Subtype II Is Associated with Two Distinct Genotypes and Is a Major Cause of Human Tuberculosis in Kampala, Uganda |journal=Journal of Clinical Microbiology |volume=40 |issue=9 |pages=3398-405 |year=2002 |pmid=12202584 |pmc=130701 |doi=10.1128/JCM.40.9.3398-3405.2002 |author-separator=, |display-authors=1 |last2=Rusch-Gerdes |first2=S. |last3=Joloba |first3=M. L. |last4=Whalen |first4=C. C. |last5=Guwatudde |first5=D. |last6=Ellner |first6=J. J. |last7=Eisenach |first7=K. |last8=Fumokong |first8=N. |last9=Johnson |first9=J. L. |first10=T. |first11=R. D. |first12=A. |first13=S. K.}}</ref><ref>{{cite journal |author=Niobe-Eyangoh SN |title=Genetic Biodiversity of Mycobacterium tuberculosis Complex Strains from Patients with Pulmonary Tuberculosis in Cameroon |journal=Journal of Clinical Microbiology |volume=41 |issue=6 |pages=2547-53 |year=2003 |pmid=12791879 |pmc=156567 |doi=10.1128/JCM.41.6.2547-2553.2003 |author-separator=, |display-authors=1 |last2=Kuaban |first2=C. |last3=Sorlin |first3=P. |last4=Cunin |first4=P. |last5=Thonnon |first5=J. |last6=Sola |first6=C. |last7=Rastogi |first7=N. |last8=Vincent |first8=V. |last9=Gutierrez |first9=M. C.}}</ref> Bacil ''M. bovis'' je bil nekoč pogost vzrok za tuberkulozo, vendar v razvitih državah z uvedbo [[pasterizacija|pasterizacije mleka]] v veliki meri ne pomeni več zdravstvenega problema.<ref name=Robbins/><ref>{{cite journal |author=Thoen C, Lobue P, de Kantor I |title=The importance of ''Mycobacterium bovis'' as a zoonosis |journal=Veterinary Microbiology |volume=112 |issue=2-4 |pages=339-45 |year=2006 |pmid=16387455 |doi=10.1016/j.vetmic.2005.11.047}}</ref> ''M. canetti'' se pojavlja redko na območju [[Afriški rog|Afriškega roga]]. Našli so ga pri izseljencih iz Afrike.<ref>{{cite book|last=Acton|first=Q. Ashton|title=Mycobacterium Infections: New Insights for the Healthcare Professional|year=2011|publisher=ScholarlyEditions|isbn=978-1-4649-0122-5|pages=1968|url=http://books.google.ca/books?id=g2iFfV6uEuAC&pg=PA1968}}</ref><ref>{{cite journal|last=Pfyffer|first=GE|coauthors=Auckenthaler, R, van Embden, JD, van Soolingen, D|title=Mycobacterium canettii, the smooth variant of M. tuberculosis, isolated from a Swiss patient exposed in Africa|journal=Emerging Infectious Diseases|date=1998 Oct-Dec|volume=4|issue=4|pages=631-4|pmid=9866740|pmc=2640258|doi=10.3201/eid0404.980414}}</ref> ''M. microti'' je prav tako redek, večinoma se pojavlja pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo. Razširjenost tega patogena se je morda doslej precej podcenjevalo.<ref>{{cite journal|last=Panteix|first=G|coauthors=Gutierrez, MC, Boschiroli, ML, Rouviere, M, Plaidy, A, Pressac, D, Porcheret, H, Chyderiotis, G, Ponsada, M, Van Oortegem, K, Salloum, S, Cabuzel, S, Bauls, AL, Van de Perre, P, Godreuil, S|title=Pulmonary tuberculosis due to Mycobacterium microti: a study of six recent cases in France|journal=Journal of Medical Microbiology|date=2010 Aug|volume=59|issue=Pt 8|pages=984-9|pmid=20488936|doi=10.1099/jmm.0.019372-0}}</ref>

 

 

=== Dejavniki tveganja ===

Obstaja tudi genetsko pogojena dovzetnost,<ref>{{cite journal|last=Müller|first=M|coauthors=Hoal, EG|title=Current findings, challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis|journal=Tuberculosis |date=2010 Mar|volume=90|issue=2|pages=71-83|pmid=20206579|doi=10.1016/j.tube.2010.02.002}}</ref> njen pomen za zdaj še ni jasen.<ref name=Lancet11/>

 

[[Slika:TB poster.jpg | thumb | Z javnimi kampanjami so v dvajsetih letih skušali zaustaviti širjenje TBC]]

 

Kadar ljudje z aktivno pljučno tuberkulozo kašljajo, kihajo, govorijo, pojejo, ali pljuvajo, oddajajo nalezljive aerosolne kapljice s premerom 0,5–5,0 μm. Pri enkratnem kihu nastane do 40.000 kapljic.<ref name=Cole_1998>{{cite journal |author=Cole E, Cook C |title=Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies |journal=Am J Infect Control |volume=26 |issue=4 |pages=453-64 |year=1998 |pmid=9721404|doi = 10.1016/S0196-6553(98)70046-X}}</ref> Vsaka od teh kapljic lahko prenese bolezen, saj je doza za okužbo s tuberkulozo zelo nizka (že vdih manj kot 10 bakterij lahko povzroči okužbo).<ref>{{cite journal |author=Nicas M, Nazaroff WW, Hubbard A |title=Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens |journal=J Occup Environ Hyg |volume=2 |issue=3 |pages=143-54 |year=2005 |pmid=15764538|doi = 10.1080/15459620590918466}}</ref>

 

 

Pri približno 90 % okuženih z ''M. tuberculosis'' gre za »latentno okužbo« – skrito okužbo brez znakov,<ref name=Book90>{{cite book|last=Skolnik|first=Richard|title=Global health 101|year=2011|publisher=Jones & Bartlett Learning|location=Burlington, MA|isbn=978-0-7637-9751-5|pages=253|url=http://books.google.ca/books?id=sBQRpj4uWmYC&pg=PA253|edition=2nd}}</ref> pri čemer doživljenska verjetnost, da se latentna okužba razvije v aktivno bolezen, ne znaša več kot 10 %.<ref name=Arch2009>{{cite book|last=editors|first=Arch G. Mainous III, Claire Pomeroy,|title=Management of antimicrobials in infectious diseases : impact of antibiotic resistance.|year=2009|publisher=Humana|location=Totowa, N.J.|isbn=978-1-60327-238-4|pages=74|url=http://books.google.ca/books?id=hwVFAPLYznsC&pg=PA74|edition=2nd rev.}}</ref> Pri osebah s HIV se nevarnost za pojav aktivne TBC poveča na skoraj 10 % na leto.<ref name=Arch2009/> Če se bolezen ne zdravi učinkovito, znaša stopnja smrtnosti pri aktivnih primerih tuberkuloze do 66 %.<ref name=WHO2012data/>

 

Pri številnih prizadetih prihaja pri bolezni do zagonov in remisij. Uničenje in odmiranje tkiva sta pogosto v ravnovesju s celjenjem in fibrozo.<ref name=Grosset/> Prizadeto tkivo nadomestijo brazgotine in votline, napolnjene s sirastim nekrotičnem materialom. Med aktivno boleznijo se nekatere od teh votlin lahko povežejo z [[bronhij]]i v zračnih kanalih, tako da je snov v njih mogoče izkašljati. Snov vsebuje žive bakterije, čemur sledi širjenje okužbe. Zdravljenje z ustreznimi [[antibiotik]]i ubija bakterije in omogoča ozdravljenje. Prizadeta območja, ko so enkrat ozdravljena, nadomesti brazgotinasto tkivo. <ref name=Grosset/>

 

[[Slika:TB in sputum.png|thumb|''[[Mycobacterium tuberculosis]]'' (obarvana rdeče po Ziehl-Neelsenu) v izpljunku]]

 

Diagnosticirati aktivno tuberkulozo samo na podlagi znakov in simptomov je težko,<ref name=DiagP2011>{{cite journal|last=Bento|first=J|coauthors=Silva, AS, Rodrigues, F, Duarte, R|title=[Diagnostic tools in tuberculosis]|journal=Acta medica portuguesa|date=2011 Jan-Feb|volume=24|issue=1|pages=145-54|pmid=21672452}}</ref> prav tako tudi bolezen pri osebah s suprimiranim imunskim sistemom.<ref name=Clinic2009>{{cite journal|last=Escalante|first=P|title=In the clinic. Tuberculosis|journal=Annals of internal medicine|date=2009-06-02|volume=150|issue=11|pages=ITC61-614; quiz ITV616|pmid=19487708}}</ref> Na diagnozo TB pa je treba pomisliti pri pacientih z znaki pljučnega obolenja ali splošnimi simptomi, ki trajajo dlje kot dva tedna.<ref name=Clinic2009/> [[Radiologija|Rentgensko slikanje prsnega koša]] in multipla kultura izpljunka za acido-bacile sta običajno del začetne ocene.<ref name=Clinic2009/> Testi sproščanja interferonov in tuberkulinski kožni testi v državah v razvoju nekoristni.<ref>{{cite journal|last=Metcalfe|first=JZ|coauthors=Everett, CK, Steingart, KR, Cattamanchi, A, Huang, L, Hopewell, PC, Pai, M|title=Interferon-? release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis|journal=The Journal of infectious diseases|date=2011-11-15|volume=204 Suppl 4|pages=S1120-9|pmid=21996694|doi=10.1093/infdis/jir410|pmc=3192542|issue=suppl_4}}</ref><ref name="Sester 100-11">{{cite journal|last=Sester|first=M|coauthors=Sotgiu, G, Lange, C, Giehl, C, Girardi, E, Migliori, GB, Bossink, A, Dheda, K, Diel, R, Dominguez, J, Lipman, M, Nemeth, J, Ravn, P, Winkler, S, Huitric, E, Sandgren, A, Manissero, D|title=Interferon-? release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis|journal=The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology|date=2011 Jan|volume=37|issue=1|pages=100-11|pmid=20847080|doi=10.1183/09031936.00114810}}</ref> IGRA pozna pri osebah s HIV podobne meje.<ref name="Sester 100-11"/><ref>{{cite journal|last=Chen|first=J|coauthors=Zhang, R, Wang, J, Liu, L, Zheng, Y, Shen, Y, Qi, T, Lu, H|title=Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients: a systematic review and meta-analysis|journal=PLoS ONE|year=2011|volume=6|issue=11|pages=e26827|pmid=22069472|doi=10.1371/journal.pone.0026827|pmc=3206065|editor1-last=Vermund|editor1-first=Sten H}}</ref>

 

S testi amplifikacije DNK in preskusom na adenozin deaminazo je mogoče TB hitro dokazati.<ref name=DiagP2011/> Teh testov pa se rutinsko ne priporoča, saj le redko vplivajo na to, kako se primer terapira.<ref name=NICE2011/> Krvni testi za odkrivanje protiteles niso ne specifični ne občutljivi, zato se jih ne priporoča.<ref>{{cite journal|last=Steingart|first=KR|coauthors=Flores, LL, Dendukuri, N, Schiller, I, Laal, S, Ramsay, A, Hopewell, PC, Pai, M|title=Commercial serological tests for the diagnosis of active pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: an updated systematic review and meta-analysis|journal=PLoS medicine|date=2011 Aug|volume=8|issue=8|pages=e1001062|pmid=21857806|doi=10.1371/journal.pmed.1001062|pmc=3153457|editor1-last=Evans|editor1-first=Carlton}}</ref>

 

[[Slika:Mantoux tuberculin skin test.jpg|thumb|tuberkulinski kožni test]]

Test je pogosto uporablja pri pregledih oseb z velikim tveganjem za tuberkulozo.<ref name=Clinic2009/> Pri predhodno imuniziranih osebah lahko pride do lažno pozitivnih rezultatov testa.<ref name=Rothel_2005>{{cite journal|author=Rothel J, Andersen P |title=Diagnosis of latent ''Mycobacterium tuberculosis'' infection: is the demise of the Mantoux test imminent?|journal=Expert Rev Anti Infect Ther |volume=3 |issue=6 |pages=981-93 |year=2005|pmid = 16307510|doi = 10.1586/14787210.3.6.981}}</ref> Test je lahko lažno negativen pri osebah, ki imajo [[sarkoidoza|sarkoidozo]] ali [[Hodgkinov limfom]], ki so podhranjene, ali pa (zanimivo) pri posameznikih z dejansko aktivno tuberkulozo.<ref name=Robbins/> Za osebe s pozitivnim izidom tuberkulinskega testa se priporočajo test krvi na sproščanje gama interferona (Interferon gamma release assay - IGRA).<ref name=NICE2011>{{NICE|117|Tuberculosis|2011}}</ref> Na te teste imunizacija ali okolijske mikobakterije večinoma ne vplivajo, tako da je napačno pozitivnih izidov pri njih manj. <ref>{{cite journal|author=Pai M, Zwerling A, Menzies D |title=Systematic Review: T-Cell based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update |journal=Ann. Intern. Med. |volume=149 |issue=3 |pages=1-9 |year=2008 |pmid=18593687 |pmc=2951987|doi=10.7326/0003-4819-149-3-200808050-00241}}</ref> Vplivajo pa nanje ''M. szulgai'', ''M. marinum'' in ''M. kansasii''.<ref>{{cite book|last=Jindal|first=editor-in-chief SK|title=Textbook of pulmonary and critical care medicine|publisher=Jaypee Brothers Medical Publishers|location=New Delhi|isbn=978-93-5025-073-0|pages=525|url=http://books.google.ca/books?id=rAT1bdnDakAC&pg=PA525|year=2011}}</ref> Testi IGRA lahko povečajo občutljivost, kadar se uporabljajo hkrati s kožnim testom, so pa lahko da manj občutljivi kot kožni test, če se uporabljajo brez njega.<ref>{{cite journal|last=Amicosante|first=M|coauthors=Ciccozzi, M, Markova, R|title=Rational use of immunodiagnostic tools for tuberculosis infection: guidelines and cost effectiveness studies|journal=The new microbiologica|date=2010 Apr|volume=33|issue=2|pages=93-107|pmid=20518271}}</ref>

 

Prizadevanja za preprečevanje in nadzor tuberkuloze temeljijo predvsem na cepljenju dojenčkov in na odkrivanju in ustreznem zdravljenju aktivnih primerov.<ref name=Lancet11/> [[Svetovna zdravstvena organizacija]] je žela nekaj uspeha s terapevtskimi izboljšavami, ki so povzročile majhen padec v številu obolenj.<ref name=Lancet11/>

 

Od leta 2011 dalje je na voljo le [[cepivo]] na osnovi bacila Calmette‒Guérin (BCG), ki je sicer učinkovito proti širjenju bolezni v otroštvu, vendar pred okužbo s pljučno tuberkulozo ne ščiti zanesljivo.<ref>{{cite journal|last=McShane|first=H|title=Tuberculosis vaccines: beyond bacille Calmette-Guerin|journal=Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences|date=12 October 2011|volume=366|issue=1579|pages=2782-9|pmid=21893541|doi=10.1098/rstb.2011.0097|pmc=3146779}}</ref> Kljub temu je po vsem svetu najbolj pogosto uporabljeno cepivo, s katerim se cepi več kot 90% vseh otrok.<ref name=Lancet11/> Tako pridobljena imunost pa po približno desetih letih začne padati.<ref name=Lancet11/> Kot je tuberkuloza v Kanadi, Veliki Britaniji in Združenih državah Amerike večinoma neobičajna, se z BCG cepi samo visoko ogrožene ljudi.<ref>{{cite web|url=http://www.cdc.gov/tb/topic/vaccines/|title=Vaccine and Immunizations: TB Vaccine (BCG)|publisher =Centers for Disease Control and Prevention|year=2011|accessdate=26 July 2011}}</ref><ref>{{cite web|title=BCG Vaccine Usage in Canada - Current and Historical|url=http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/bcgvac_1206-eng.php|work=Public Health Agency of Canada|accessdate=30 December 2011|year=2010|month=September}}</ref><ref name=UK06>{{cite journal|last=Teo|first=SS|coauthors=Shingadia, DV|title=Does BCG have a role in tuberculosis control and prevention in the United Kingdom?|journal=Archives of Disease in Childhood|date=2006 Jun|volume=91|issue=6|pages=529-31|pmid=16714729|pmc= 2082765|doi=10.1136/adc.2005.085043 }}</ref> Eden od razlogov, zakaj naj se cepiva ne rabi, so lažno pozitivni tuberkulinski testi na koži, tako da je za presejalne programe nekoristen.<ref name=UK06/> V razvoju so trenutno številna nova cepiva.<ref name=Lancet11/>

 

Svetovna zdravstvena organizacija je leta 1993 TB razglasila za "svetovni zdravstveni izziv",<ref name=Lancet11/> leta 2006B pa je Združenje Ustavimo TB (stop TB) razvilo globalni načrt, kako zaustaviti tuberkulozo, z namenom do leta 2015 rešiti 14 milijonov življenj.

<Google Translate v2>

<ref>{{cite web|url=http://www.stoptb.org/global/plan/|title=The Global Plan to Stop TB|publisher=[[World Health Organization]]|year=2011|accessdate=13 June 2011}}</ref> Cilja za leto 2015 verjetno ne bo mogoče doseči, predvsem zaradi porasta v primerih s HIV povezane tuberkuloze in zaradi pojava tuberkuloze, odporne proti več zdravilom (»multiple drug-resistant«, skrajšano MDR-TB).<ref name=Lancet11/> Sistem, za razvrstitev tuberkuloze, ki ga je razvilo Zdruđenje za prsni koš ZDA, se uporablja predvsem v javnih zdravstvenih programih.<ref>{{cite book|last=Warrell|first=ed. by D. J. Weatherall ... [4. + 5. ed.] ed. by David A.|title=Sections 1 - 10.|year=2005|publisher=Oxford Univ. Press|location=Oxford [u.a.]|isbn=978-0-19-857014-1|pages=560|url=http://books.google.ca/books?id=EhjX517cGVsC&pg=PA560|edition=4. ed., paperback.}}</ref>

 

 

Ob novem pojavu pljučne TB od 2010 dalje priporočajo terapijo, ki traja šest mesecev, s kombinacijo antibiotikov, ki vsebujejo rifampicin, isoniazid, [[pirazinamid]] in [[etambutol]] prva dva meseca, zadnje štiri pa samo rifampicin in isoniazid.<ref name=Lancet11/> Pri visoki odpornosti proti izoniazidu se lahko zadnje štiri mesece daje alternativno etambutol.<ref name=Lancet11/>

 

Če se tuberkuloza ponavlja, je pomembno pred začetkom zdravljenja s testi ugotoviti, na katere antibiotike je povzročitelj občutljiv.<ref name=Lancet11/> Če se ugotovi, da gre za TB, ki je multirezistentna, to je odporna na več zdravil (MDR-TB), priporočajo jemati najmanj 4 učinkovite antibiotike 19 do 24 mesecev dolgo.<ref name=Lancet11/>

 

Do prvotne odpornosti pride, ko se prizadeta oseba okuži z odpornim sevom TB. Pri osebi s popolnoma občutljivo TB se lahko med zdravljenjem zaradi neustreznega zdravljenja razvije sekundarna (pridobljena) upornost , če bolnik zdravil ne jemlje ustrezno predpisani shemi (neskladnost z navodili zdravnika), ali če se uporablja zdravila nizke kakovosti.<ref name=OBrien>{{cite journal |author=O'Brien R |title=Drug-resistant tuberculosis: etiology, management and prevention |journal=Semin Respir Infect |volume=9 |issue=2 |pages=104-12 |year=1994|pmid = 7973169}}</ref> Proti zdravilom odporna TB je resen zdravstveni problem v številnih državah v razvoju, saj je podaljšuje zdravljenje dlje in zahteva dražja zdravila. MDR-TB se definira kot odpornost proti najbolj uspešnim zdravilom prve izbire pri TB: rifampicin and isoniazid. Tuberkuloza, prekomerno odporna proti zdravilom, je odporna proti trem ali več razredom zdravil druge izbire.<ref name="MMWR2006">{{cite journal |title=Emergence of ''Mycobacterium tuberculosis'' with extensive resistance to second-line drugs worldwide, 2000-2004 |journal=MMWR Morb Mortal Wkly Rep |volume=55 |issue=11 |pages=301-5 |year=2006 |url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5511a2.htm|pmid = 16557213 |author=Centers for Disease Control and Prevention (CDC)}}</ref>

 

|url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6209a1.htm?s_cid=rr6209a1_x}}</ref>

 

[[Slika:Tuberculosis world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|Starostno standardizirana smrtnost zaradi tuberkuloze na 100.000 prebivalcev leta 2004<ref>{{cite web|url=http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html |title=WHO Disease and injury country estimates |year=2004 |work=World Health Organization |accessdate=11 November 2009}}</ref>

{{Multicol}}

Imunosupresija, na primer zaradi okužbe s HIV, zviša nevarnost za ponoven izbruh bolezni. Pri osebah, ki so okužene tako z ''M. tuberculosis'' kot s HIV, se nevarnost za ponoven pojav bolezni poveča na skoraj 10 % na leto.<ref name=Robbins/> Študije prstnih odtisov DNK pri sevih ''M. tuberculosis'' so pokazale, da ponovna okužba k ponavljajoči se TB prispeva bistveno več, kot so predvidevali doslej.<ref>{{cite journal |doi=10.1016/S1473-3099(03)00607-8 |title=Recurrence in tuberculosis: relapse or reinfection? |year=2003 |author=Lambert M |journal=Lancet Infect Dis |volume=3 |pmid=12726976 |issue=5 |author-separator=, |display-authors=1 |last2=Hasker |first2=Epco |last3=Deun |first3=Armand Van |last4=Roberfroid |first4=Dominique |last5=Boelaert |first5=Marleen |last6=Van Der Stuyft |first6=Patrick |pages=282-7}}</ref> - za območja s pogosto TB cenijo delež pri ponovno aktiviranih primerih TB na več kot 50 %.<ref>{{cite journal|last=Wang|first=JY|coauthors=Lee, LN, Lai, HC, Hsu, HL, Liaw, YS, Hsueh, PR, Yang, PC|title=Prediction of the tuberculosis reinfection proportion from the local incidence|journal=The Journal of infectious diseases|date=15 July 2007|volume=196|issue=2|pages=281–288|pmid=17570116|doi=10.1086/518898}}</ref> Verjetnost za smrt zaradi tuberkuloze je znašala leta 2008 4 %, kar pomeni zmanjšanje smrtnosti v primerjavi z letom 1995, ko je le-ta znašala 8 %.<ref name=Lancet11/>

 

[[Slika:Tuberculosis-prevalence-WHO-2009.svg|thumb|left|alt=Zemljevid sveta s podsaharsko Afrika v različnih odtenkih rumene barve, ki pomenijo pogostnost več kot 300 primerov na 100.000 prebivalcev, in z ZDA, Kanado, Avstralijo in Severno Evropo v temno modrih odtenkih temno za razširjenost okoli 10 na 100.000. Azija je rumena, vendar ne tako svetla, z vrednostmi okoli 200 na 100.000. Južna Amerika je temneje rumena.|Leta 2007 je bila razširjenost tuberkuloze na 100.000 prebivalcev najvišja v podsaharski Afriki, tudi v Aziji je bila relativno visoka.<ref name=WHO2009-Burden>{{cite book |title=Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing |author=World Health Organization |year=2009 |isbn=978-92-4-156380-2|chapter=The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden |chapterurl=http://who.int/tb/publications/global_report/2009/annex_3/en/index.html|accessdate=14 November 2009 |pages=187-300}}</ref>]]

Približno tretjina svetovnega prebivalstva je bila okužena s ''M. tuberculosis'',<ref name=WHO2012data/> do novih okužb prihaja letno pri približno 1 % prebivalstva.<ref name=WHO2002/> Vendar pa večina okužb z ''M. tuberculosis'' ne povzroči tuberkuloze,<ref name=CDC>{{cite web|publisher=[[Centers for Disease Control]]|url=http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/general/LTBIandActiveTB.htm|title=Fact Sheets: The Difference Between Latent TB Infection and Active TB Disease|date=20 June 2011|accessdate=26 July 2011}}</ref> in 90–95 % okužb ostaja brez simptomov.<ref name=Book90/> Leta 2012 je bilo po oceni 8,6 milijona kroničnih aktivnih primerov.<ref>{{cite web|title=Global tuberculosis report 2013|url=http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html|work=World Health Organization|year=2013}}</ref> Leta 2010 so ugotovili 8,8 milijonov novih primerov tuberkuloze in 1,45 milijona smrtnih žrtev, večinoma v državah v razvoju.<ref name=WHO2011/> Med temi 1,45 milijona smrtnih žrtev je bilo približno 350.000 bolnikov s sočasno okužbo z virusom HIV.<ref name=WHO2011Control>{{cite web|title=Global Tuberculosis Control 2011|url=http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf|work=World Health Organization|accessdate=15 April 2012}}</ref>

[[Pojavnost]] tuberkuloze v Sloveniji upada. Leta 1996 je bilo v Sloveniji registriranih 28,3 primera na 100.000 prebivalcev, leta 2002 je pojavnost znašala 17,6/100.000 prebivalcev,<ref name=Regvat>Regvat J. et al. Tuberkuloza dojke – redka oblika zunajpljučne tuberkuloze – prikaz primera. ZDRAV VESTN 2004; 73: 211–212 </ref> leta 2009 pa le še 9,3 primera/100.000 prebivalcev, kar nas uvršča med države z zelo nizko stopnjo obolevnosti.<ref name=Regvat/><ref name=Skrjanec>Škrjanec Pušenjak M. et l. Pljučna tuberkuloza z nenavadno rentgensko sliko. Medicinski razgledi 2012; 51: 501–506.</ref> V Sloveniji pogosteje zbolevajo moški. [[Umrljivost]] za to boleznijo je 1,3–4,2 %.<ref name=Skrjanec/>

 

[[Slika: Mummy at British Museum.jpg | thumb |Egiptovska mumija v Britanskem muzeju - v hrbtenjačah egipčanskih mumij so dokazali tuberkulozno gnilobo.]]

 

Bacil, ki povzroča tuberkulozo,'' Mycobacterium tuberculosis'', je 24. marca 1882 odkril in opisal [[Robert Koch]]. Za to odkritje je leta 1905 prejel Nobelovo nagrado za fiziologijo ali medicino.<ref>[[Nobelov sklad]]. [http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1905/ Nobelova nagrada v fiziologiji in medicini 1905.] Accessed 7 October 2006.</ref> Koch ni verjel, da bi si goveja in človeška oblika tuberkuloze bili podobni, tako da so okuženo mleko kot vir okužbe prepoznali šele kasneje. Tveganje za prenos iz tega vira je kasneje dramatično zmanjšal izum procesa pasterizacije. Koch je leta 1890 glicerinski izvleček bacilov tuberkuloze razglasil za "sredstvo" proti tuberkulozi in ga poimenoval »tuberkulin«. Čeprav je bil neučinkovit, so izvleček kasneje uspešno prilagodili za presejalni test za presimptomatsko tuberkulozo.<ref>{{cite journal |author=Waddington K |title=To stamp out "So Terrible a Malady": bovine tuberculosis and tuberculin testing in Britain, 1890-1939 |journal=Med Hist |volume=48 |issue=1 |pages=29-48 |year=2004 |month=January |pmid=14968644 |pmc=546294 |doi=10.1017/S0025727300007043 }}</ref>

 

 

Tuberkuloza je bila vzrok za zelo široko zaskrbljenost javnosti v 19. in v začetku 20. stoletja kot endemična bolezen revnih. Leta 1815 je v Angliji vsak četrti umrl zaradi »''sušice''«. V Franciji je TB leta 1918 še vedno bila vzrok smrti v enem od šestih primerov. Ko so 1880 ugotovili, da gre za nalezljivo bolezen, so TB v Veliki Britaniji uvrstili na seznam bolezni, ki jih je treba prijaviti. Začeli so s kampanjami,da ljudje nehajo pljuvati na javnih mestih, okužene revne ljudi pa so "vzpodbujali", da gredo v zaporom podobne sanatorije (v zdraviliščih za srednji in višji razred so bolniki dobivali odlično nego in stalno zdravniško pomoč).<ref name =sanatoria/> Ne glede na (domnevne) ugodnosti "svežega zraka" in pomoč v sanatorijih je celo ob najboljših pogojih v njih umrla v petih letih polovica bolnikov (''okoli'' 1916).<ref name =sanatoria/>

Upanje, da se tuberkulozo popolnoma odpravi (''gl'' [[koze]]), se je v osemdesetih letih razblinilo s pojavom proti zdravilom odpornih sevov. Na ponoven pojav tuberkuloze, ki je sledil, je Svetovna zdravstvena organizacija leta 1993 odgovorila z razglasitvijo tuberkuloze kot izrednega svetovnega problema za zdravje<ref>{{cite web|title=Frequently asked questions about TB and HIV|url=http://www.who.int/tb/hiv/faq/en/index.html|work=World Health Organization|accessdate=15 April 2012|archiveurl=http://web.archive.org/20041225163604/www.who.int/tb/hiv/faq/en/index.html|archivedate=25 December 2004}}</ref>

 

[[Svetovna zdravstvena organizacija]], [[Fundacija Bill in Melinda Gates]] ter ameriška vlada subvencionirajo uporabo novega hitrodelujočega diagnostičnega testa v državah z nizkimi in srednjimi dohodki,<ref name=PressRelease2012/><ref name=Xpert2011>{{cite journal|last=Lawn|first=SD|coauthors=Nicol, MP|title=Xpert- MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance|journal=Future microbiology|date=2011 Sep|volume=6|issue=9|pages=1067-82|pmid=21958145|doi=10.2217/fmb.11.84|pmc=3252681}}</ref><ref>{{cite news|url=http://www.reuters.com/article/idUSTRE6B71RF20101208 |title=WHO says Cepheid rapid test will transform TB care |work= Reuters | date=8. 12. 2010}}</ref> s čimer se je znižal strošek enega testa iz 16,86 $ na 9,98 $. Poleg tega je test točen pri osebah, ki so sočasno okužene z virusom HIV. Ugotovi lahko odpornost proti antibiotiku rifampicinu, s čimer se nakaže, da gre za sev bakterije, večkratno odporen proti zdravilom.<ref name=PressRelease2012>{{cite web|title=Public-Private Partnership Announces Immediate 40 Percent Cost Reduction for Rapid TB Test|url=http://www.who.int/tb/features_archive/GeneXpert_press_release_final.pdf|work=World Health Organization|format=pdf|date=Aug. 8, 2008}}</ref><ref>{{cite web|title=The Stop TB Partnership, which operates through a secretariat hosted by the World Health Organization (WHO) in Geneva, Switzerland.|url=http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/map/XpertPublications.pdf|author=STOPTB|format=pdf|date=April 5, 2013}}</ref> Leta 2011 so imela še vedno številna revnejša območja le dostop do mikroskopkih preiskav izmečka.<ref>{{cite journal|last=Lienhardt|first=C|coauthors=Espinal, M, Pai, M, Maher, D, Raviglione, MC|title=What research is needed to stop TB? Introducing the TB Research Movement|journal=PLoS medicine|date=2011 Nov|volume=8|issue=11|pages=e1001135|pmid=22140369|doi=10.1371/journal.pmed.1001135|pmc=3226454}}</ref>

 

Indija je v letu 2010 imela najvišjo skupno število primerov tuberkuloze po svetu, delno zaradi slabe skrbi za bolezen v zasebnem in javnem zdravstvenem sektorju.<ref>{{cite journal|last=Mishra|first=G|title=Tuberculosis Prescription Practices In Private And Public Sector In India|journal=NJIRM|year=2013|volume=4|issue=2|pages=71-78|url=http://www.scopemed.org/?mno=36915}}</ref> Programi, kot je na primer revidiran nacionalni program za nadzor tuberkuloze, so pomagali zmanjšati število okužb pri osebah, ki prejemajo javno zdravstveno oskrbo.<ref name="Bhargava">{{cite journal |author=Anurag Bhargava, Lancelot Pinto, Madhukar Pai |title=Mismanagement of tuberculosis in India: Causes, consequences, and the way forward |journal=Hypothesis |volume=9 |issue=1 |pages=e7 |year=2011 |url=http://www.hypothesisjournal.com/?p=989}}</ref><ref>{{cite journal|last=Amdekar|first=Y|title=Changes in the management of tuberculosis|journal=Indian journal of pediatrics|date=2009 Jul|volume=76|issue=7|pages=739-42|pmid=19693453|doi=10.1007/s12098-009-0164-4}}</ref>

 

Cepivo BCG ima svoje meje in raziskave in razvoj novih cepiv za TB so v teku.<ref name=VacRes2011>{{cite journal|last=Mart�n Monta��s|first=C|coauthors=Gicquel, B|title=New tuberculosis vaccines|journal=Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica|date=2011 Mar|volume=29 Suppl 1|pages=57�62|pmid=21420568|doi=10.1016/S0213-005X(11)70019-2}}</ref> Številni možni kandidati so trenutno v fazah I in II kliničnih preskusov.<ref name=VacRes2011/> Da bi izboljšali učinkovitost razpoložljivih cepiv, sta na voljo dva pristopa. Pri enem se BCG dodaja cepivo za podenoto, pri drugi strategiji pa se skuša razviti nova in boljša živa cepiva.<ref name=VacRes2011/> [[MVA85A]], primer cepiva s podenoto, ki se trenutno preskuša v Južni Afriki, temelji na gensko spremenjenih [[Vaccinia]] virusih.<ref name=Ibanga_2006>{{cite journal |author=Ibanga H, Brookes R, Hill P, Owiafe P, Fletcher H, Lienhardt C, Hill A, Adegbola R, McShane H |title=Early clinical trials with a new tuberculosis vaccine, MVA85A, in tuberculosis-endemic countries: issues in study design |journal=Lancet Infect Dis |volume=6 |issue=8 |pages=522-8 |year=2006 |doi= 10.1016/S1473-3099(06)70552-7| pmid = 16870530}}</ref> Cepiva bodo upajmo igrala pomembno vlogo pri zdravljenju tako latentne kot aktivne bolezni.<ref>{{cite journal|author=Kaufmann SH|title=Future vaccination strategies against tuberculosis: Thinking outside the box|journal=Immunity|year=2010|volume=33|pages=567-77|pmid = 21029966|doi=10.1016/j.immuni.2010.09.015|issue=4}}</ref>

 

Mikobakterije okužijo veliko različnih živali, med drugim ptice,<ref>{{cite journal|last=Shivaprasad|first=HL|coauthors=Palmieri, C|title=Pathology of mycobacteriosis in birds|journal=The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice|date=2012 Jan|volume=15|issue=1|pages=41-55, v�vi|pmid=22244112|doi=10.1016/j.cvex.2011.11.004}}</ref> glodavce,<ref>{{cite journal|last=Reavill|first=DR|coauthors=Schmidt, RE|title=Mycobacterial lesions in fish, amphibians, reptiles, rodents, lagomorphs, and ferrets with reference to animal models|journal=The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice|date=2012 Jan|volume=15|issue=1|pages=25-40, v|pmid=22244111|doi=10.1016/j.cvex.2011.10.001}}</ref> in plazilce.<ref>{{cite journal|last=Mitchell|first=MA|title=Mycobacterial infections in reptiles|journal=The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice|date=2012 Jan|volume=15|issue=1|pages=101-11, vii|pmid=22244116|doi=10.1016/j.cvex.2011.10.002}}</ref> Podvrsta ''Mycobacterium tuberculosis'' pa je redko prisotna pri divjih živalih.<ref>{{cite book|last=Wobeser|first=Gary A.|title=Essentials of disease in wild animals|year=2006|publisher=Blackwell Publ.|location=Ames, Iowa [u.a.]|isbn=978-0-8138-0589-4|pages=170|url=http://books.google.ca/books?id=JgyS6fxVasYC&pg=PA170|edition=1st}}</ref> Prizadevanja za izkoreninjenje goveje tuberkuloze, ki ga povzroča '' [[Mycobacterium bovis]]'' v govedu in čredah jelenov v [[Nova Zelandija|Novi Zelandiji]], so bila relativno uspešna.<ref>{{cite journal|last=Ryan|first=TJ|coauthors=Livingstone, PG, Ramsey, DS, de Lisle, GW, Nugent, G, Collins, DM, Buddle, BM|title=Advances in understanding disease epidemiology and implications for control and eradication of tuberculosis in livestock: the experience from New Zealand|journal=Veterinary microbiology|date=2006-02-25|volume=112|issue=2-4|pages=211-9|pmid=16330161|doi=10.1016/j.vetmic.2005.11.025}}</ref> Prizadevanja v Veliki Britaniji so bila pri tem manj uspešna.<ref>{{cite journal|last=White|first=PC|coauthors=Böhm, M, Marion, G, Hutchings, MR|title=Control of bovine tuberculosis in British livestock: there is no 'silver bullet'|journal=Trends in microbiology|date=2008 Sep|volume=16|issue=9|pages=420-7|pmid=18706814|doi=10.1016/j.tim.2008.06.005}}</ref><ref>{{cite journal|last=Ward|first=AI|coauthors=Judge, J, Delahay, RJ|title=Farm husbandry and badger behaviour: opportunities to manage badger to cattle transmission of Mycobacterium bovis?|journal=Preventive veterinary medicine|date=2010-01-01|volume=93|issue=1|pages=2-10|pmid=19846226|doi=10.1016/j.prevetmed.2009.09.014}}</ref>

 

{{Reflist|30em}}

 

[[Kategorija:Bolnišnične okužbe]]

 

{{Link FA|ca}}

{{Link FA|de}}

{{Link FA|sv}}